歷節小結

?首先,還是來復習一下概念,我看,不管中醫、西醫,《金匱》也好,《中醫內科學》也好,都是以猝然昏倒,或未經昏仆,這是我們《講義》沒有提到的,我們要強調一下,有的未經昏仆,同樣出現半身不遂,口眼斜、語言不利,為主癥的一類疾病。應特別注意,近代醫學它寫不正為“歪”,我們為了尊重張仲景經文的原義,這個“斜”,不能念成“[wo]斜”。

病因病機,病因,張仲景的原文,“絡脈空虛,賊邪不瀉”,所以虛處留邪,正虛邪中。病機,就是經脈痹阻,瘀塞不通,氣血不能暢行,經脈失養。我特別對于出血性中風、腦溢血,我舉了蛛網膜下腔出血,缺血性中風,我舉了“腔?!?,這個舉例,都是來說明,經脈痹阻,瘀塞不通。特別是病因、病機的認識,結合著中醫,整個對中風的病因認識,結合現在臨床常見病,做了一個簡介。

主要脈癥,第1條講得非常好,“當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”,他是用[釋義]和[按語]兩項區別的,爭議在“或”字上,“或”作選擇連詞解釋,是中風與痹證的鑒別,“或”作虛指代詞的解釋,意思是“有的……有的……”,就是中風本身有輕、重兩種不同病情,“此為痹”,就是經脈痹阻,以示病進。而“脈微而數”提示的,是正虛邪中的病因?!靶皻夥淳?,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂”,四、四一十六字,講了在顏面的斜,和不能隨意運動的臨床表現,我們說了,即符合臨床實際,也符合現代醫學的認識。

關于辨證分型,邪在于絡,由于營氣不能運行于肌表,肌膚不仁,是感覺障礙。邪在于經,血氣不能運動于肢體,即重不勝,是運動失靈,障礙了。邪入于腑,痰濁蒙蔽清竅,神失清靈,也可以說痰濁蒙蔽心竅,即不識人是意識障礙。邪入于臟,舌即難言,口吐涎,心脾欲絕是語言障礙,且生命危篤。

請注意!本科生復習考試時,你怎么要求他,都會有錯的,比如我讓他填空,“邪在于____”、“邪在于____”,表示淺在,他都答,“邪中于……”、“邪中于……”,照著內科書答,這不是張仲景的,是你錯了,“邪入于腑”,“邪入于臟”,深入于里了,不能說“邪中于……”,“邪中于……”,這一點要記住原文經典句,一字之差,有它深刻的含義,表示中風病在辨證分型上,有輕、重、淺、深的不同。兩個“即”字,說明了在“重不勝”的問題上,是突然發病,所以是“卒然”,卒然間發病,這個“即”字,可以說一字定音,非常深刻。

歷節病的總結,概念上,遍歷關節,也可以說遞歷關節,因為它從小關節開始侵犯,所以說是遍歷或者遞歷關節,疼痛為主癥,甚則關節腫大變形,不可屈伸,身體羸瘦為特征的一類疾病。

在病因上,有內因、外因,當時我是一條一條地給大家講的,現在我把有關的句子,給大家歸納在一起?!俺良粗鞴?,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”,表現為肝腎先虛,補充的這個,“味酸則傷筋,筋傷則緩”、“咸則傷骨,骨傷則痿”,內傷肝腎,除了先天因素以外,環境因素,飲食結構的問題,也內傷肝腎的,也是歷節病發病原因之一。盛人,痰濕之體,外強中干這樣的,“脈澀小,短氣”,氣虛,這就是,他當時原文寫著“弱則血不足”,是以脈象來推論的病因,因此是血虛所致,總結起來是氣血虛弱?!磅藐柮}”候脾胃,“滑則谷氣實”,這是一個實證的表現,胃有蘊熱,易感風濕。外因,有“汗出入水中”,寒濕外侵;“飲酒汗出當風”;少陽脈浮,“浮則為風”;浮則“汗自出”,都是來概括風、寒、濕邪的外侵,這是外因。病機,昨天講了幾個概念,特別不好記,這就算作一般了解,對本科生不要求,但是要明白這個意思,比方說,“枯泄相搏”,就指的肝腎先虛了,“風血相搏”就是氣血虛弱了,這兩個原文的意思,還是在歸納內因的問題,“肝腎先虛”和“氣血虛弱”,是發病的內因,是根本。病機,我原來寫得比較簡單,為了和外濕的病機區別開來,我剛才說了一遍,現在再加強一下,叫做風、寒、濕搏結于筋骨、關節,和外濕的肌肉、關節有區別,這個涉及到肝、腎,肝主筋,腎主骨,病位在骨關節上,這個,中、西醫認識是一致的,邪氣久戀,日久戀邪,邪氣不去,反而會更加正虛,而外邪易招,這個時候,氣血肝腎更虛了,因此筋骨、關節、肌肉失養,這個范圍和病程,以及病機都是很復雜的,因此,我對歷節病,在病因、病機上多說了一些,比咱們的《講義》上,說得更切合于當前的認識。

臨床特征,按照第8條,叫做“諸肢節疼痛,身體魁羸”,“身體尩羸”和“身體魁羸”,“魁”和“尩”,都是表示關節腫大變形,“羸”,表示身體羸瘦?!澳_腫如脫”,因為風邪和濕邪相合,濕為陰邪,不易驟去,濕邪下注,腳腫如脫,兩種表現,不重復了?!邦^眩短氣”,風邪可以上犯,作為濕邪,也可以隨風邪上犯的,所以濕邪上犯,清陽不升,則“頭?!?。濕邪中阻,它第一要影響氣機,肺主氣,這也是涉及氣機,所以他要出現短氣。如果影響到胃的和降,就要“溫溫欲吐”,這個“溫”字,就是非常郁顧及不舒的感覺,就叫“溫溫欲吐”,這是濕邪作怪,所以這么講?!安v節不可屈伸,疼痛”,是今天剛講的,寒濕歷節的特點?!疤弁慈绯浮?,“身體羸瘦,獨足腫大”“假令發熱,便為歷節”,這都是從上面那些原文,給歸納為是歷節病的特征。

辨證施治,風濕歷節,桂枝芍藥知母湯,祛風除濕,濕經散寒,滋陰清熱。烏頭湯,溫經祛寒,除濕解痛。對這兩張方子的記憶,我把方法教給大家了,桂枝芍藥知母湯,按照甘草附子湯,它有扶正達邪的作用,即針對外邪,有一個微汗法的表散問題,同時又能夠祛風、溫經,即祛風除濕,溫經散寒,滋陰清熱靠芍藥、知母,靠麻黃、防風祛風除濕。這個防風,“風中之潤劑”,即能祛風,又能勝濕,所以防風要用。烏頭湯,為了便于記憶,一共六味藥,怎么配伍的呢?有毒的藥(烏頭)和解毒的蜂蜜相伍,增強祛風止痛的力量,同時又能夠使藥效延長,在炮制學上,張仲景這是一大發明?,F在,咱們對烏頭就是,延長加熱時間,破壞其毒性。第二個,就是發汗的麻黃,為了牽制過汗,就用黃芪,既能益氣健脾,又能夠固表實衛,還有就是芍藥、甘草,芍藥的應用,白芍或赤芍,要根據情況進行選用,緩急止痛,還是得解決歷節疼痛為主的問題。

這堂課就講到這里。

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