黃煌:“五苓散”醫話五則

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“五苓散”醫話五則

作者/黃煌

保肝降脂的五苓散

X先生,剛過而立之年,但已腹部微凸。他今年5月31日來診,主訴去年六月至今,兩度出現肝功能損害。谷丙轉氨酶達777.00,谷草轉氨酶226,谷氨酰轉肽酶171.00,總蛋白83.3(5月23日化驗結果)。我用經方五苓散:白術100克、茯苓100克、豬苓100克、澤瀉100克、肉桂50克,研為細末,囑每日口服5-10克。7月5日復診,喜告昨天化驗肝功能,除總蛋白稍高以外,其余指標均恢復正常。

患者何以導致肝損害?患者否認肝炎病史,但以前有脂肪肝,而且,在出現肝功能異常前曾經服用過較長時間的深海魚油膠囊。這不能排除脂肪肝加上深海魚油為肝損因素。而此案又一次提示五苓散對脂肪肝及其肝損害有治療作用。

五苓散是古代治療水逆病的專方。所謂水逆病,是一種以口渴而不能多飲水,進水即吐,并伴有浮腫、小便不利、水瀉、多汗等的病癥。后世,五苓散被用于治療各種水液潴留體內的疾病,比如肝硬化腹水、特發性水腫、美尼爾氏綜合癥、夏秋季腹瀉、抗生素腹瀉等,此外,痛風、脂肪肝、單純性肥胖、腦垂體瘤、尿崩癥等內分泌疾病也有使用本方的機會。本案之所以用五苓散,就是以脂肪肝、肥胖為依據的。

X先生在敘述服藥后的反應時,提到每日腹瀉,并有鮮血,原本靜止的中耳炎也復發,出現耳內流水。五苓散導致腹瀉,這不是第一例。本來治療腹瀉的五苓散,為何導致腹瀉?這可能與本方調動了機體的自身排毒祛濕能力有關。按傳統的認識,本方能通陽利濕。耳內流水,也可以用這種理論來解釋。

服用五苓散后,按照張仲景的說法,要喝熱開水,讓周身微微汗出,這樣效果才能充分發揮,同時,飲食要清淡,少喝濃湯油膩。另外,我特別囑咐患者,要戒酒或少飲酒,如果在無法避免的應酬以后,要馬上服用一些五苓散粉劑,這有利于解酒毒保肝。

當今的中國,脂肪肝以及高脂血癥的患者比比皆是,一些西藥降脂藥不僅價格昂貴而且極易導致肝功能損害,而我國傳統的配方五苓散,不僅安全有效,而且價格低廉,是我國廣大老百姓吃得起用得上的保肝良方。遺憾的是,五苓散沒有市售成藥,只能讓藥店代為加工。但這也好,有的時候,根據患者體質,適當調整用量或加味,效果似乎更好些。

五苓散,真靈!

上個星期Z老先生打電話我,說他頭暈多天,住院檢查排除腦血管問題,最后以內耳結石可能的診斷出院調養,但頭部重壓感、晃動感依然。他希望中藥治療。

Z老七十多歲,平時體質很好,不胖不瘦,這次發病以后,腹脹,不能多吃,而且伴有腹瀉。我先給他開了藿香正氣湯三劑。三天后告訴我腹脹雖有減輕,但還是不舒服。特別是大便一天三次以上,為水樣,吃點魚肉和蛋羹,就腸鳴腹瀉。我再次去看他。

Z老精神還好,上午還參加會議。但他說感動頭暈,煩躁,坐臥不安,兩下肢發涼發酸,十分難受;自覺胃內有很多水,發脹,有水聲,還是水瀉。我開五苓散原方:桂枝10克、肉桂5克、茯苓30克、豬苓30克、澤瀉40克、白術30克。五劑煎服。第二天,Z老就告訴我胃里沒有有水的感覺了,下肢的酸冷感明顯減輕,頭暈、坐臥不安的情況基本消失。

過兩天,Z老來信說:早晨起來還是腹瀉3-4次,但精神好,食欲也好,不知何故?我讓他要多喝熱開水。大約是我的提醒,他告訴我:這幾個月來半夜里口干,需喝水。他說要注意,不喝冷開水了。果然,今天上午Z老來信說,大便成形了。

五苓散治療夏秋季的嘔吐水瀉很靈驗?;颊叽蠖喟橛锌诳?、腹脹,胃內停水,或頭暈頭痛,或心悸、煩躁,或多汗。形成這種疾病的誘因,大多為大汗出后恣飲冷水,或酷熱之下驟然空調低開,或體質寒濕重而又過用抗生素或過度輸液,導致水停胃內,或從上逆出,或往下洞瀉。服用五苓散后,隨著小便通利,周身微微汗出,諸癥頓消。五苓散還沒有成藥,可以改作湯劑煎服,也可以加工為粉劑,用開水沖服。湯劑每天分3次口服,粉劑每次服用5克,每天服用2-3次。

五苓散與藿香正氣散主治很相似,都用于夏天的感冒、腹瀉、嘔吐等。但藿香正氣散善于理氣,其證多有惡心嘔吐,腹脹不欲食;五苓散善于利水,其證多有吐水口渴,頭暈心悸,煩躁而多汗。雖也有腹脹,但少噯氣,而有胃內振水聲。Z老就是這樣情況,我開始沒有注意鑒別。方證識別不易啊。

另外,服用五苓散后,必須多飲熱開水。這是張仲景的經驗,《傷寒論》有“多飲暖水,汗出愈”的記載。當然,服五苓散后,也不能吃西瓜、冰茶,就是那些誘人的哈根達斯冰淇淋、爽口的紅豆冰沙 ,也都要擋住誘惑喲!

五苓散與復視突眼

w女 ,48歲,身高160cm,體重65kg。2012月11月19日初診:主訴復視4個月。4個月前因孩子生病著急后出現復視,伴突眼,頭暈,發作時站立不穩,腦中常感覺一片混沌,雙眼畏光,眼周肌肉跳動。平素易疲乏,汗出多,怕冷,月經量減少,自述以前檢查甲狀腺有一結節,但檢查排除甲亢和甲減。面色暗黃浮腫,有黃褐斑。舌體胖,舌淡暗。下肢浮腫。先后用荊防柴歸湯、真武湯加桂枝等方,除疲勞感、頭暈有所減輕外,讓她苦惱的復視和突眼仍不見好轉。

2013年2月25日四診調整治療方案,改為五苓散與當歸芍藥散合方:桂枝25g、茯苓20g、豬苓20g、澤瀉30g、白術30g、當歸10g、川芎15g、白芍30g,15劑,水煎服,每日一劑,分3次服用。服上方15劑后,視野正面及右面重影已緩解,頭暈、凸眼減輕,下肢浮腫消退。堅持服藥至9月9日復診:云復視、頭暈已完全好轉,下肢不腫,體重下降,凸眼也明顯減輕。

本案例治療過程中出現轉機,是使用五苓散之后。為何用五苓散?是因為五苓散能治療“?!?。眩,不僅僅是頭暈如坐舟中,還包括視物發花,畏光、復視等在內。后者是眼病的常見癥狀。用五苓散治療眼病成功的案例,本案不是首例。

那么,為何開始沒有想到用五苓散而用柴歸湯?這是一種思維定勢,經驗束縛。通常,我對于中年女性出現怕冷、月經量少、面黃色斑,特別是橋本病等自身免疫性疾病患者,用小柴胡加當歸芍藥散(簡稱柴歸湯)比較有效,而且患者突眼,讓我懷疑她患有甲狀腺機能亢進。但服用兩月后癥狀依然如故,這就需要改方了?;颊卟粌H有明顯的眩暈復視,還有浮腫,這種情況顯然不很適合小柴胡湯。小柴胡湯方中的人參甘草是不能用于浮腫和肥胖者的。

其間,我還用過近一個月的真武湯加桂枝,效果也不明顯。其原因,可能是患者不是甲減的浮腫,也不是錐體外系病變的頭暈顫抖;也可能突眼復視者不是附子的適應癥。前二者,真武湯有成功的案例,而后者,則還需要繼續臨床觀察。

2013/11/18于UA086航班

加味五苓散治療葡萄膜炎

9月3日,那位高大肥胖的Z姓東北女子出現在門診。她欣喜的告訴我,共服用105劑,視力恢復了, 左眼1.0,右眼0.8。而且體重下降10公斤!她今年47歲,雙眼視力下降已經一年半以上,無明顯誘因,眼紅疼痛,曾診斷為“視神經炎”,后確診為“葡萄膜炎”,并長期予以激素治療,后來因害怕副作用而要求中醫治療。4月16日來門診。當天眼科檢查報告:視力左0.5,右0.5,眼壓:左12.5,右13.0;右眼球結膜混合性充血+++,左眼混合性充血+,雙眼角膜透明,未見KP,房水Tyn±,瞳孔不圓,右眼虹膜大部分后粘連,左眼虹膜部分后粘連,晶體混。眼底:視盤充血水腫,邊界不清,后極部網膜混濁,黃斑中心光反射﹙-﹚。B超:雙眼玻璃體混濁,網膜水腫。符合雙眼葡萄膜炎的診斷。

我不是???,如何治這個眼???還是老辦法,看人。其人身高167cm,體重100kg。兩腿浮腫,舌胖大有齒痕。肥人真是多水濕??!這種體質,五苓散、防己黃芪湯、越婢湯均有可能。問其何所苦?得知有視力下降,畏光,頭痛、耳鳴,項背部拘急不適,小便少等證,我認定是五苓散證。其依據有二:第一,五苓散能治畏光。畏光,就是古人所說的“?!?,許多眼病患者大多表現為畏光、頭暈、步履不穩等。而《傷寒論》五苓散的經典方證就有“?!?,本人也有用五苓散治療青光眼的經驗;第二,五苓散能治頭痛,特別是伴有浮腫的頭痛。而防己黃芪湯與越婢湯均不能治療頭痛與畏光??紤]到項背拘急,故加葛根;肥胖而下肢浮腫,加故懷牛膝;并囑其平日用車前子一把泡水代茶,取其利水明目的功效。處方:桂枝20克、肉桂10克、白術30克、茯苓30克、豬苓30克、澤瀉40克、葛根60克、懷牛膝60克,水煎,日分三次服用。叮囑服藥后忌冷物。從目前狀況看,這張五苓散加味方治療這位葡萄膜炎患者的近期療效是滿意的。

五苓散是否可以作為葡萄膜炎的專方?目前不能下結論。千人千面,千人千方,同樣的疾病在具體的個體身上往往表現不一,葡萄膜炎也是一樣,我曾經用甘草瀉心湯治療過,還有用小柴胡湯也治療過。但是,至少可以將此病的常用經方譜建立起來,這樣,在遇到這種疾病的時候,腦海里可以浮現這些方證,以供鑒別。

防己黃芪湯五苓散與“渴腫膝痛綜合征”

今天,M女士來轉方。她告訴我,原來非常嚴重的口干口渴明顯減輕,膝蓋不再疼痛,下肢的浮腫也沒有了。而且,體重一個月中減了2公斤。她是個知識型的退休干部,年過七旬,體態豐腴,膚色黃白,腹松軟而大。 今年夏天以來,她經??诳?,有時口舌粘在一起,眼睛也干澀,需要點人工眼淚。而且,腰膝疼痛,走路也困難。9月8日她來索方時,面部浮腫貌,有較大的眼袋。問她出汗否?她說,汗特別多。我的處方:生黃芪60克、粉防己30克、白術30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、澤瀉20克、豬苓20克。每天一劑。等癥狀緩解后可以每兩天一劑。此方真靈,她說這方吃得非常舒服。

我開的方是防己黃芪湯與五苓散的合方。防己黃芪湯是古代治療風濕病、風水病、水氣病的專方,《金匱要略》的表述是“脈浮,身重,汗出惡風”,《外臺秘要》的表述是“病者但下重,從腰以上為和,腰以下當腫及陰,難以屈伸”。其方證特征是身體困重,浮腫,以下肢為甚;多汗,惡風;關節痛,特別是膝關節腫痛。五苓散是古代治療水逆病的專方。所謂水逆,就是口渴,入水即吐。此外,水逆病還往往伴有腹瀉、頭暈、心悸等癥狀。本案患者的口渴、浮腫、多汗、腰膝痛等,正好是兩方證的結合體。方證相應,所以,癥狀很快緩解。

臨床上,象M女士這種體質的中老年女性很多。皮膚白白的,人胖胖的,特別是下半身特別松大,經常浮腫、容易出汗,容易疲勞,經??诟煽?、容易腰膝關節疼痛,走路常常受限。體檢多有血脂偏高、骨質增生等。用防己黃芪湯合五苓散有效。要問這算什么???我說:這叫“渴腫膝痛綜合征”。不過是我說的,教科書沒有收載。在我看來,該病的病因比較復雜,大致與遺傳因素、飲食因素、加齡、濫用藥物等有關。先天肥胖者、后天飲食過于肥甘鮮美者、或進入老年者多見。其病理基礎是水代謝以及脂類代謝障礙。按傳統的說法,此人體內有“水毒”。防己黃芪湯與五苓散是治療本病的基本方。其臨床效果有利尿、減肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月,癥狀減輕后可以隔日服用一兩個月。平時要注意飲食營養的均衡,不要濫用抗生素,適度運動。

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